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      Date de naissance*

      Date du permis de conduire moto* Coéfficient Bonus / Malus moto

      Date du permis de conduire auto* Coéfficient Bonus / Malus auto

      Avez-vous été assuré(e) au cours des 36 derniers mois ? Si oui : combien de mois ?
      Date de résiliation* Motif

        Sur les 36 derniers mois, combien avez-vous eu de :

      • sinistres responsable matériel ou corporel
      • sinistres non responsable matériel ou corporel
      • Vols ou incendies
      • Bris de glace

      Avez-vous déjà eu une suspension de permis de conduire ? Motif

        En cas de suspension pour alcoolémie ou stupéfiant, indiquez nous svp :

      • mois de suspension (nombre de mois de suspension de permis)
      • g/l de sang (taux d'alcool dans le sang)

      Avez-vous eu une annulation de votre permis de conduire ? Motif
      Si oui, date de votre premier permis ?

      Votre moto à assurer

      Marque* de la moto ? Modèle* ? Type Mine ?

      Date de mise en circulation* ? Puissance fiscale* ? Cylindrée* ?

        Sous quelle formule souhaiteriez-vous être assuré(e) ? sachant que :

      • Formule 1 (F1) : Résponsabilité Civile + Garantie Conducteur + Assistance Depannage
      • Formule 2 (F2) : F1 + Vol + Incendie + Bris de glace
      • Formule 3 (F3) : F2 + Tout Dommages

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