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Date du permis de conduire moto* Coéfficient Bonus / Malus moto

Date du permis de conduire auto* Coéfficient Bonus / Malus auto

Avez-vous été assuré(e) au cours des 36 derniers mois ? Si oui : combien de mois ?
Date de résiliation* Motif

    Sur les 36 derniers mois, combien avez-vous eu de :

  • sinistres responsable matériel ou corporel
  • sinistres non responsable matériel ou corporel
  • Vols ou incendies
  • Bris de glace

Avez-vous déjà eu une suspension de permis de conduire ? Motif

    En cas de suspension pour alcoolémie ou stupéfiant, indiquez nous svp :

  • mois de suspension (nombre de mois de suspension de permis)
  • g/l de sang (taux d'alcool dans le sang)

Avez-vous eu une annulation de votre permis de conduire ? Motif
Si oui, date de votre premier permis ?

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Marque* de la moto ? Modèle* ? Type Mine ?

Date de mise en circulation* ? Puissance fiscale* ? Cylindrée* ?

    Sous quelle formule souhaiteriez-vous être assuré(e) ? sachant que :

  • Formule 1 (F1) : Résponsabilité Civile + Garantie Conducteur + Assistance Depannage
  • Formule 2 (F2) : F1 + Vol + Incendie + Bris de glace
  • Formule 3 (F3) : F2 + Tout Dommages

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